城乡居民医疗保险的纠结 如何顾大病又更普惠

◆仍面临报销比例偏低 基金“入不敷出”风险等考验

从今年1月1日起，
，，随着广州等地正式整合为城乡居民(下称城居保)
，，，全省新农合已全部完成 “转轨”。。。。事关全省逾6000万名农村居民看病问题的新农合，，整合后有哪些新变化
，，存在哪些现实困难，，
，，本报记者近日前往全省农村地区进行了实地调查。
。

由于患者使用的很多药物不在三大目录之内，，，，不能报销
，
，，农村居民看病的综合报销比例往往在50%以下
。。尤其是一些大病患者所需的常见药品也不在目录内，，这些大病患者负担沉重。
。。

省人力资源和社会保障厅介绍说，，，，截至去年年底，，，全省城乡居民医保6371万人参保，，，基本实现制度和人员全覆盖。。住院支付比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，，最高支付限额从5万元提高到43万元
。。

文/广州日报记者肖欢欢实习生秦宽

个案年缴91元最多报销18万元

从化市鳌头镇村民王良今年39岁
，，长期患有冠心病和急性前壁心肌梗死，，，家中还有3个孤儿需要照料。。
。。去年8月，，
，
，他住院8天。。。
。他的城乡居民医疗保险结算单显示，，，，治疗费用31335元
，，，，自费金额为5343.88元，，
，，西药费4732.6元
，，自费金额为196.72元，
，检查费1917.8元，
，全部自费，，化验费1714.1元，，，，自费714.1元。。
。合计花费40567元
，，，自费金额为23253.8元
，，，实际报销比例为42.7%
。。。。

去年7月，，，同村的赵美兰和王强夫妇也因为一场摩托车车祸而让全家陷入赤贫
。。。当时，
，，，69岁的王强骑摩托车载着64岁的妻子翻下山崖。。。两人随后被送往从化市中心医院就诊，，，，赵美兰住院75天，，，，前后花费近9.8万元
，，
，最终自付5.3万元。。。而王强则花费31127元，
，，，最终自付13600元，
，夫妻俩通过城居保的报销比例分别为46%和56%。
。

在该村村干部王细花看来，，每年只需要缴91元，，就能报销18万元，，农民看病负担大大减轻。。否则，，
，每年十多万元的看病费用，，早就把农民家庭压垮了。。“农民们最大的反响就是报销比例偏低。。。”

梅州丰顺县汤西镇大罗村村民孙长海两年前患上肺癌
，
，，
，两年下来，，他一共花费了32万元，，，报销了14万元
，，，
，剩下18万元，，由他在外地打工的两个子女支付。。。

现状综合报销比例仍偏低

清远市社保基金管理局医疗保险科廖绍新科长向记者介绍说，，，，清远参保城镇居民350万人，，加上职工405万人，，参保率98%以上。。
。早在2011年1月开始，，
，，新农合便已转入城乡居民医疗保险，，，，在全省都属于比较早的
。。他表示，，转成城居保后，，，“待遇比以前大幅提高，，，算是一个中高级别的保障水平。
。”

“农民反映报销比例低
，
，，报销下来只有两三成，
，有可能，，，那就是医院开的药没有在国家和省规定的药品目录内
，
，
，用目录外的药都要自费。。。”

他举例说，，，，门诊目录库内的药物
，，，虽然报销55%，
，，也就是说，，你100元看个感冒，，，可以报销55元。。但目录内的药能治好，，但医生偏偏不开目录内的药物。。。医生如果和社保部门配合，
，
，
，降低参保人负担，，，
，根本办法就是限制用目录外的药物，，
，，如果医生的医德方面违背了医保政策，，那参保人的看病支出肯定不可能降下来。
。。。

“我们跟医院签协议，
，要求他们控制10%，，
，，医院意见很大，，
，，说参保人有需求，，用这个药，，，，关你什么事
。
。虽然对有钱人来说，，
，，他用这个药是他的自由，，
，但减轻参保人负担，，，必须要控制目录外药物的比例。
。如果不控制自费率，，那是劫贫济富，，
，，那基金很快就用完了。。”

他表示，，，如果把包括自费费用在内的综合报销比例，
，肯定低于实际报销比例，，，， 去年清远市城居保的实际报销比例68%，，实际报销比例，，，肯定远远低于这一比例。
。。

粤北某山区市的社保部门负责人王彬向记者诉苦说
，，，他们经常收到农民投诉，，最终报销下来，，，只有30%。。

住院率猛增基金压力大

一方面是农村居民仍觉得城居保对“保大病”不够给力，，
，报销的比例偏低，
，
，很多常见药物不能报销。。。。但另一方面，，却是城居保基金面临着巨大的支出压力。。。记者走访的几个城市，，
，社保部门负责人均表示，，看病费用每年以20%的速度增长，，，城居保基金有些吃不消
。。。

医疗费用支出每年增两成

廖绍新表示
，，去年清远市城居保总额是13亿元
，，职工医疗保险是6亿多元，，，，二者加在一起20亿元
，，，
，这两年已经没有结余
，，，但历年基金结余还有十多亿元。。。。但医疗费用的增长和城居保基金增长的速度不成比例，，，医疗费用支出以每年20%以上的速度增长，，
，，3年翻一番，，，，而城居保基金每年只有10%的增长。。。。去年，，，，全市170多家医院在跟社保部门结算时，
，，，就超支了2.3亿元，，，这两亿多元城居保基金也拿不出
。。。。

廖科长表示，，，，这几年国家配套一直在增加，，
，国家今年补贴已经达到每人380元，，，由于每年的缴费时间是10~12月
，，，2015年的钱已经预收了，
，
，
，所以2015年的缴费标准已没法提高。。
。。“个人出资起码要90元。
。。。现在征收60元群众勉强还能接受。。。。我估计一旦提高到120元，，群众就有意见，
，
，我们对明年的筹资很担心。
。。”

去年超支2亿元

去年，
，在与医院进行结算时，，，，城居保的医疗费用支出也超出2亿元。。。。而支出猛增的主要原因，
，就是住院率的猛增。。2008年时，，，住院率只有3%，，，现在达到13%
。。。“现在农民一有病就住院，
，因为住院能报销
，，而门诊能报销的很少。。。。有个县医院只有800个床位，，，，但常年有1000个人排队住院，，，，其中八成都是城居保病人。
。。”

廖邵新对此也有同感。。。。清远去年的住院率超过12%，，，而在几年前
，，这一数字只有6%左右。。。
。

报销待遇只能升不能降

“城居保不是说按需筹资
，，，，明年需要花多少钱，，我来收多少钱，，，而是根据国家政策规定你只能收多少钱。。你收了这么多钱，，，，却远远不够用，，，，那怎么办?只能降低服务标准。
。300多万人参保，，，就算每年30万人看病，，，
，一天也有上千人看病。。。。”王彬说，，，城居保基金既然是以收定支，
，报销待遇就应该可升可降。
。。比如，，
，今年参保率下去了，，或者收上来的钱比去年少
，，，今年的报销待遇就应该比去年差，，，，但实际上，，，报销待遇只能升，，，，不能降。
。一旦降了
，
，，，来年参保率就要出问题，
，这项制度的基础就不牢固了。。。

清远市人力资源和社会保障局医疗保险科赖平科长表示，，
，清远的这个门槛费在农村不算高，
，，，划定“门槛费”是必须的。。“如果没有门槛费的话
，
，病人去看病，
，，，达不到住院标准，，
，医院都收治
，，很多人连一个感冒都去住院，，
，花费两三百元，，，基金压力也很大
。。
。”

廖绍新也表示，，，，病人是否该住院，，，是医院的行为，，他们控制不了，，，，如今医院也讲效益，，，达不到住院标准，，，医生都会建议病人住院，
，
，相当于社保基金花钱请农民看病。。。

目标：大病要保门诊要顾

影响农村居民看病报销的另一个因素是起付线。。。。以广州为例，
，，一、、、、二、
、、三级医院的起付线分别是300元、、、、600元、、1000元。。这对于不少日常只有小病，，没有大病的农村居民来说，
，，，他们觉得有些亏，
，
，交了钱，，，，但日常的感冒发烧，，往往报销不了
。
。
。。王细花也表示，
，
，如果二、、三级医院的门槛费能降低到500元就好了。。

以清远为例，，，该市一、、
、、二、、、三级医院的起付线分别是300元、、
、、600元
、、900元。。从今年开始，，一级医院的起付线下调了，，按照住院费用的15%，，，最高不超过300元
，，最低不少于150元。。
。。河源市社保部门负责人向记者介绍说，
，在起初，，
，，新农合的筹资水平比较低的情况下，，它的初衷是解决因病返贫，，，因病致贫，，，主要就是保大病，，，，就是说，
，，一个家庭，，，，不会因为一 场大病，
，，就垮下去了。。。但后来在执行中发现，，保大病的出发点不行，，，导致整个新农合制度可能执行不下去了。。。

他表示
，，，，在8年前，
，门诊是不能报销的，，，只能住院才能报销
。。。老百姓是很现实的，，，，如果一分钱都不能报
，，，他肯定不干
。。。很多农民小病报销不了，，筹资更难。。。他会认为这个是骗人的，
，他就不愿意参保。。。
。如果很多老百姓得了小病不能报销
，，，不能得到实惠
，，他就不愿意参与，
，，
，这也没达到制度设计的效果。。。“必须让受益面更广，
，，，只有参保率必须要达到95%以上
，，甚至达到98%，
，中央跟省财政的钱才能配套下来
，，，
，才能把盘子做得更大
。。。。参保率上不去
，，，一切都是白搭。。。”

所以，，，现在是大病要保
，
，还要兼顾门诊
。。。
。这就对财力提出更高的要求。。。虽然门诊报销有了，，，
，农民参保的积极性高了，，但大病患者因此能报销到的钱却因此少了。。。。因为整个蛋糕的总量是一定的，，门诊报销的多了
，
，
，，大病能报销到的必然少了。。。

王彬也表示，
，，这是一个非常纠结的问题。。。“你想救济那些得了大病的人，，给他们多报销，，就必须有更多人交钱，，把蛋糕做大，
，，而要鼓励这些人交钱，，，就必须让这些人沾光
，，，从蛋糕中分一部分。。
。
。城居保是社会保险，，本来就是多数人交钱，，
，，少数人看病
。。所以，，说到底，，
，是个利益平衡问题。。。。在某种程度上讲，，，现在的城居保缴费水平下，，，，他能提供的保障也只有这么高。
。。。”王彬所在的市，，每年门诊支出大概占城居保基金支出的20%，
，
，算是鼓励农村居民，，只要参保，，，，平时有小病也能报销。
。。

早在去年10月，，
，，该市的几家县级医院门诊报销费用已经占了全年的85%以上，，基金出现紧张。。。“一些医院原本能给你开一周的药，，只给你开3天，，，，并且把病人从医院‘赶’走，，，让你去下面的二级医院或一级医院看病。。因为社保局给它的配额用完了。。
。多出来的支出得医院自己垫付了。。”

改善
：广东医保目录药已达2450种

省人社厅同时表示，，
，医疗保险实现城乡一体化后，，，城乡居民享受同等的医疗保障待遇，，并统一使用广东省医保药品目录。。。目前，，按照《社会保险法》的有关规定
，
，，基本医疗保险用药实行目录管理
。
。。。目前
，
，，
，广东省医保目录药品的品种已达2450种(其中甲类503个
，
，，
，乙类1864个)，，，，农村居民可报销的药品范围扩大了近一倍。。。。

城乡居民医保实行个人缴费和政府补贴相结合
，，财政补助标准逐年增加：2014年
，，，各级政府对城乡居民医保的补助标准为每人每年不低于320元，，
，，2015年进一步提高到不低于380元，
，
，2015年全省人均个人缴费约97元。。目前我省城乡居民医保存在两种统筹模式：第一种是“一制一档”模式，，，城乡居民缴费标准统一，，，，待遇水平统一，，，，目前全省共有10个市采用这种模式。。。。第二种是“一制分档”模式，，，强调医疗保险权利义务对等和自由选择
，，通过设置高低两档，，，
，城乡居民可根据自身缴费能力和医疗保障需求选档参保，，
，，目前全省共有8个市采用这种模式。。
。此外，，深圳、、
、东莞、、中山打破城乡身份和职业界限，，建立统一的社会基本医疗保险制度
。。。
。

政府部门：六千万参保人报销比例提高到76%

广东省人力资源和社会保障厅向本报记者介绍说，，目前，，，，全省21个地市均已整合城镇居民医保和新农合，
，，实施统一的城乡居民医保，，，统一筹资、、待遇、、、基金
、、经办服务和信息系统，，城镇居民和农村居民享受同等保障，，全面实现医疗保障均等化。。。。截至2014年底，，城乡基本医疗保险参保人数达10015万人，，其中城乡居民医保6371万人，
，基本实现制度和人员全覆盖。
。。

近年来
，，广东省城乡居民医保逐步从主保大病拓展为多层次保障，，，不断提高人民群众健康保障水平，
，，
，住院待遇水平稳步提高。。
。全省城乡居民医保政策规定的住院报销比例从实施新医改前的54%提高到目前的76%，，最高支付限额从5万元提高到43万。。。

全面实施门诊特定病种政策，，
，将诊断明确、
、、、治疗周期长、
、
、、须长期接受门诊治疗的恶性、、、、
、等重大疾病和精神病
、
、、糖尿病、、高血压等慢性病的门诊费用纳入报销范围，，缓解重病患者在门诊治疗个人负担过重问题。。。。目前全省门诊特定病种范围已达23种，，，居民医保政策规定的支付比例已达65%
。。

普遍建立普通门诊统筹制度，，，，充分利用基层医疗
，，对参保人在门诊治疗多发病、
、、常见病的医疗费用按规定进行报销。。。目前
，，，居民医保政策规定的普通门诊支付比例已达55%
。。。。

全省21个地市均出台了城乡居民大病保险办法
，，
，对参保人个人负担医疗费用进行“二次补偿”，，，减轻了群众大病负担
。。目前
，，，全省大病保险平均可报销19万元
，
，，，2014年住院政策范围内报销比例提高超过14.3个百分点。。同时，
，
，将儿童白血病
、
、
、先天性心脏病重大疾病保障人群从农村儿童扩大至城乡儿童，，，由居民医保、、、
、医疗救助分别补偿70%和20%，，个人仅需要负担10%。。
。
。